Предисловие к истории о бедной Золушке (здравоохранении), которая неожиданно нашла богатого дядюшку (сами знаете кого), или "После свадьбы жизнь не кончается!"

Со времени написания вышеприведенного доклада прошло почти два года - и каких! То, что еще только обозначалось в 2006 году, мы уже можем видеть воочию. И что же мы видим? Давайте по пунктам:

1. Врачи в поликлинической службе стали получать более сносные деньги, перестали быть непристойно нищими. Они теперь просто небогатая публика. Прогресс - налицо. (Но хотелось бы большего - хотелось бы опережающего роста зарплат в здравоохранении, если мы не готовы смириться с тем, что все большее число выпускников будет уезжать жить и работать в ЕС и США.) Узким специалистам в поликлиниках наши доблестные главврачи нарисовали вполне сопоставимую с участковыми зарплату, и отток специалистов из первичного звена замедлился. Другое дело, что настоящее время требует притока молодых специалистов в поликлиники, но это уже задача будущего.

2. В стране прошло самое широкомасштабное дооснащение поликлиник и службы "Скорой помощи" новым оборудованием с 1980-х годов прошлого века. О качестве данных поставок можно прочитать много интересного (например, на www.feldsher.ru) и нелицеприятного. Однако обнаружилось очень важное - готовность органов управления вкладывать в данное направление, как на федеральном, так и на региональном уровне.

3. Иммунизация населения двигается вперед семимильными шагами, скоро будет неприлично не прививаться от гриппа, например, или гепатита В. Есть, конечно, и здесь подводные камни, которые создадут нам массу проблем в будущем. Например, отечественная вакцина "Грипол" делается на основе полиоксидония, аллергические и иммуностимулирующие свойства которого недостаточно изучены, что уже привело к некоторому росту аллергий у детей. И с этим надо разбираться. Тут надо, однако, отметить, что практически любое нововведение в современной фармакологии грозит нам усилением лекарственного патоморфоза. На мой взгляд, пора начинать вкладывать серьезные деньги в изучение отдаленных последствий лекарственной терапии и сравнение рисков при введении новых лекарственных форм.

4. Новые федеральные центры создаются на базе уже существующих клинических коллективов, и это хорошо (см. доклад). Пока нельзя сказать, что эти центры выходят на заявленную мощность - у нас по-прежнему операций на сердце, например, делается 10-15% от потребности. Но раньше их делалось 5-6%! Так что прогресс налицо, и сейчас безумно важно отработать организацию потоков больных с учетом возможной мощности новых центров. Ведь только если больной вовремя попадет к нужному врачу, можно будет гарантировать снижение смертности. А это, в свою очередь, означает, что нужно оснащать районные поликлиники штатными кардиологами (у нас, например, в некоторых районах на 100 000 населения нет ни одного кардиолога!), снабжать их готовой документацией, оснащать РЦБ современными диагностическими приборами... И т.д. и т.п.

5. Управление здравоохранением потихоньку осваивается в новых формах рабочей конкуренции между министерством и агентствами. Возможно, когда-нибудь мы и придем к правильной форме министерства как органа политического управления отраслью. Но при непременном условии - при нем будут бюро экономической экспертизы новых стандартов качества лечения, как в разумной скандинавской Европе.

6. И наконец, родовспоможение стало больше походить на правильно организованную службу по охране здоровья настоящего и будущего и уже не вызывает такого острого желания подать десять рублей на бедность или никогда не рожать. Только из моих знакомых главных врачей роддомов трое строят и расширяют лечебные корпуса, что не может не внушать оптимизма.

Что же можно сказать о недостатках в здравоохранении России и ожидаемых трудностях дальнейшего развития? (Кстати, как все-таки здорово звучит "ожидаемые трудности развития"! Это после того, как пятнадцать лет было почти невозможно говорить о перспективах, а только перечислять пробоины на борту корабля и спорить, какая окажется смертельной!) Недостатки, к сожалению, частично те же, что перечислялись в предыдущем докладе: бессистемность, отсутствие внятной общественной экспертизы, отсутствие согласованных приоритетов. Ну, самый свежий пример: господин Медведев обратил внимание на высокую смертность в России в результате ДТП. Сразу же решили купить 168 реанимобилей. А кто считал, что выгоднее с точки зрения предупреждения инвалидности: реанимобиль или санитарный вертолет? Не считал никто. Конечно, это жизнь, и глупо требовать от чиновника высокого ранга знания деталей современной организации здравоохранения. Но не пора ли отстроить систему, которая будет перебирать эти варианты в рабочем режиме, выдавая на-гора самый выгодный в перспективе? Ведь, кажется, мы все же договорились, что мы и наши дети будем жить в этой стране и только мы сможем ее сделать удобной для проживания?

Бедная Золушка

В России с 2006 года стартовал национальный проект "Здоровье". Безусловно, еще не время подводить итоги. Однако деньги двинулись в регионы, это достаточно крупные общественные средства, и в демократическом обществе совершенно необходимо рассматривать и обсуждать каждый шаг таких общенациональных программ, с тем чтобы вносить коррективы и быть гражданами, а не просто облагодетельствованным населением.

Мой обзор носит критический характер. Не мыслю себе ситуации, когда я бы использовала какую-то трибуну для панегириков - я, слава богу, не на государственной службе. Но самым первым пунктом моего доклада будет общее мнение медицинской общественности: впервые в здравоохранение двинулись столь существенные деньги, не связанные статьями текущих расходов, и это хорошо. Плохо то, что готовился данный проект кулуарно, без привлечения врачей и экспертов, поэтому некоторые его положения вызывают недоумение, на чем я еще впоследствии остановлюсь. Но для ясности изложения хочу вкратце обрисовать сам проект, попутно указывая на недостатки его целеполагания, а затем перейти к обсуждению первых результатов.

Итак, в чем же состоит национальный проект "Здоровье"?

Проект предлагает три приоритетных направления для воздействия на систему общественного здоровья. Целью их является повышение качества и доступности первичной медицинской помощи и повышение престижности медицинских профессий. В "ожидаемых результатах" ничего не говорится об увеличении средней продолжительности жизни населения или смещении основных гендерных диспропорций в структуре смертности - наиболее запущенных проблемах российского общественного здравоохранения. То есть, обсуждая проект, надо постоянно помнить, что авторы не ставили своей задачей решение глобальных проблем. Они просто предлагают, воспользовавшись хорошей экономической ситуацией, решить ряд наболевших технологических вопросов здравоохранения, образно говоря, залатать наиболее вопиющие дыры.

Таких дыр всего три (по мнению авторов проекта):

· неразвитость первичной амбулаторно-поликлинической службы из-за чудовищно низких зарплат медиков первичного звена, отсутствия или крайней изношенности оборудования в поликлиниках, неадекватно суженного национального календаря прививок (в странах Европы прививают на 3-6 болезней больше), плохого ведения рожениц в роддомах и женских консультациях, отсутствия плановой диспансеризации населения;

· недостаток мест в высокоспециализированных стационарах для сложных операций и высокотехнологичных терапевтических методов;

· недостатки управления здравоохранением, накопившиеся за десятилетия безденежья и недостаточная информированность населения и самих врачей о своих возможностях в рамках системы.

Могу подтвердить, что данные проблемы системы российского здравоохранения действительно нуждаются в скорейшем решении. С позиции внешнего наблюдателя очень бы хотелось в отдельное приоритетное направление выделить увеличение доступности медицинской помощи в малонаселенных и территориально разбросанных местах проживания, так сказать, учесть специфику Сибири и Дальнего Востока, но данное направление в проект не вошло.

Что предлагается сделать в рамках первого приоритетного направления?

1. Повысить денежное содержание участковым врачам поликлиник и медсестрам, участковым педиатрам и их медсестрам. Я не случайно говорю о денежном содержании, а не о зарплате. Те 5 000-10 000 рублей, которые планируется выделять каждому врачу и медсестре, работающим на участке, символизируют переход на новые формы оплаты труда врачей общей практики. Что это значит на практике? На практике это значит, что данное повышение не рассматривается как зарплата! То есть отпускные врачи получат в прежнем нищенском объеме, взносы в социальные фонды будут дотироваться дополнительно, в трудовых контрактах появится дополнительная строка - "оплата труда за дополнительно выполненный объем работ". Это, к сожалению, означает, что стоимость труда врача не выросла. Просто он получил некоторую "деньгу", которую будет получать в зависимости от хороших отношений с главным врачом (лишить этой выплаты участкового терапевта элементарно - главный врач просто констатирует, что данный врач не выполняет дополнительный объем работ, и исключает штрафника из реестра на выплаты, который должен подаваться каждый месяц). Более того, нормативного документа, который определял бы, что это за дополнительный объем работ, просто не существует в природе! То есть и в судебном порядке врач-терапевт не сможет оспорить решение главного врача. Таким образом, мы можем с грустью констатировать, что защита труда нашими профсоюзами по-прежнему не ведется. Все настолько обрадовались прибавке, что даже не задумались: а почему она приняла столь странные формы? Не проще ли было оформить ее именно увеличением зарплаты? Очевидно, авторы проекта имели в виду подводный камень и тайную цель. Подводный камень состоит в том, что если ты повышаешь зарплату какой-то одной категории работников, а всем остальным работникам отрасли повысить зарплату не желаешь, то должен как-то это обосновать. Обосновали как "новую форму". Тайная цель, очевидно, такая - из всех врачей наиболее часто общаются с населением (особенно с дисциплинированно голосующими пенсионерами) именно участковые врачи. Они и будут агитаторами "за власть" на следующих выборах. А не то - прощай, прибавка!

Кроме того, первоначально в проекте не предусматривалось повышение зарплаты сельским фельдшерам и акушерам - наиболее доступным медикам для села. После дебатов в думе правительство согласилось повысить и им, но только с 1 июля. Кроме того, выплата районных коэффициентов для Крайнего Севера первоначально в законе также не предусматривалась, ее удалось ввести только ко второму чтению ФЗ "О бюджете ФОМС".

Буквально на днях президент призвал рассмотреть возможность повысить зарплату и специалистам поликлиник - рентгенологам. Хирургам, кардиологам и другим. В сущности, прошло всего шесть месяцев с того момента, как врачи подняли крик о том, что современная поликлиника не может обойтись без узких специалистов, которых, конечно же, не заставишь вести прием за 1500 рублей, когда коллеги рядом получают 15000. И президент это услышал! Прогресс. Общая сумма расходов составит 13 млрд руб. в 2006 году и 18 млрд руб. в 2006-м, судя по тому, что за первый месяц выплаты составили около 1,3 млн руб., по итогам года будет превышение расходов над запланированными.

2. Произвести массовое дооснащение поликлиник диагностическим оборудованием, а службу "Скорой помощи" - новыми машинами. На это планируется потратить порядка 18 млрд руб в этом году и 19 млрд - в следующем. Из оборудования предлагается закупить массовым порядком УЗИ - стационарные и переносные, ЭКГ-мониторы, лабораторное оборудование, рентгены, флюорографические аппараты, маммографы, кольпоскопы и колоноскопы, гистероскопы, эзофагогастродуоденоскопы. К сожалению, выбор именно этого оборудования прямо иллюстрирует тот момент, что целью проекта не является снижение смертности. Иначе в списке непременно были бы холтеровские мониторы, необходимые для современной терапии артериальной гипертонии - основной причины смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Или аппараты для скрининговых исследований - предназначенные для массовых обследований, наиболее актуальные в поликлинике. Однако то, что закупается, безусловно, нужно здравоохранению. Особенно если найдутся средства на обучение персонала работе на этой технике помимо тех 200 млн на всю страну, предусмотренных в проекте. Очень важно, что около 55% тендерных позиций на поставку этого оборудования выиграли российские производители. Это важно не с точки зрения "поддержки отечественного производителя", а по той банальной причине, что через 3-5 лет закупленное износится, его надо будет либо чинить, либо менять, а за иностранным поставщиком не набегаешься. В идеале ситуация должна была бы решаться так: по позициям, где мы не имеем своего производства, закупаются технологические линии. И какая-то часть - уже готовыми изделиями, которые будут работать, пока налаживаются технологии. Особенно обидно, что и при лояльном отношении к отечественным заявкам отборочная комиссия не смогла отдать больше 38% нашим по позициям лабораторного, ультразвукового, электрокардиографического и эндоскопического оборудования. Мы в глубокой технологической яме, господа. Только по рентгеновским установкам и флюорографическому оборудованию мы конкурентоспособны. Поэтому реально увеличить выявляемость на ранних стадиях заболеваний при таких технологиях мы сможем, только если ежегодное прохождение диспансеризации станет устойчивой нормой поведения, а этого, к сожалению, ожидать не приходится.

Тендер, естественно, выиграл ГАЗ, и это неплохо, если вспомнить рафики. Но остается не ясным, согласился ли ГАЗ увеличить высоту потолков в "газелях" для модификации "Реанимобиль" (иначе невозможно откачивать человека в пути - врач не может встать во весь рост). И самое печальное и смешное - закупаются новые машины, повышается зарплата врачам и фельдшерам "Скорой помощи", а водителям - нет! Можно представить себе, как этот водитель будет "любить" свою работу и зарплату и как скоро от такой любви начнут ломаться новые машины. Безусловно, если бы не некоторая упертость и высокомерие разработчиков программы, таких погрешностей можно было бы легко избежать. Только тогда пришлось бы столкнуться с тем печальным фактом, что квалифицированный шофер стоит на рынке труда по-прежнему больше, чем квалифицированный врач даже после повышения зарплаты.

3. Предлагается для усиления профилактической направленности первичного здравоохранения расширить национальный календарь прививок. Прежде всего, расширить список лиц, подлежащих обязательной вакцинации против гепатита В, профинансировать прививки от гриппа почти 22 млн человек дополнительно. Это означает, что для служащих и работающих на государственных предприятиях вакцинация от гриппа будет проводиться бесплатно. Как это будет происходить на самом деле, пока неизвестно, - начнется все только со следующего года.

Еще одно важное направление - увеличение выявления лиц, зараженных вирусом ВИЧ и гепатитами В и С, а также их полноценное лечение за государственный счет. Это крайне важная и необходимая мера, принятие которой позволит нам несколько приблизиться к стандартам цивилизованного человечества и которая будет иметь колоссальный гуманитарный эффект: лечение этих вирусных инфекций дорогое, зачастую пожизненное, а люди, страдающие ими, как правило, не могут обеспечить себя должным образом. В результате они перестают лечиться. И риск заражения всех нас резко растет с каждым непролеченным больным! Всего расходов по этой статье предлагается от 3 млрд в 2006 году до 7,7 млрдруб. в 2007 году.

4. Предлагается усилить скрининг новорожденных на две программы - выявлять АГС и галактозэмию. Эти болезни лечатся успешно в раннем возрасте, что освобождает этих детей от инвалидности в дальнейшем. По поводу этого можно только сказать: давно пора! И тут же нельзя не вспомнить, что в современном мире возможно выявление внутриутробно более 25 000 вариантов патологии или отклонения от нормы, что позволило бы матерям рожать только здоровых детей. Но трехмерный УЗИ-сканер с высоким разрешением и компьютерная программа распознавания признаков врожденной патологии, к сожалению, еще недосягаемая мечта для подавляющего большинства медико-генетических консультаций. Хотя именно такой подход позволил бы в дальнейшем не тратить деньги на содержание инвалидов детства, дорогостоящее лечение грубых нарушений развития и так далее.

5. Предлагается дополнительная диспансеризация работников бюджетной сферы и работников вредных производств, порядка 7 млн человек каждый год. Заложены средства на ее проведение. Осталось убедить людей проходить ее не для галочки, а с чувством любви к своему организму.

6. В первоначальном варианте проекта "Здоровье" данного пункта не было - он развивался как самостоятельная инициатива. Я имею в виду "родильные сертификаты". Но впоследствии они вошли в проект, неся на себе, впрочем, печать своего происхождения - их финансирует не ФОМС, а Фонд социального страхования. Родильный сертификат предполагает существенную премию врачу акушеру-гинекологу, наблюдающему и родоразрещающему рожениц. В этом смысле все прекрасно, более того, из-за того, что ФСС менее задействован в нынешних пертурбациях, чем ФОМС, они довольно успешно и энергично справились с налаживанием первичного документооборота. Но все это все равно оставляет тяжелое чувство: зачем вводить лишнюю бумажку? У нас врач и так 70% рабочего времени не смотрит на больного, а заполняет формы. Зачем еще увеличивать непроизводительную трату времени? А я вам скажу для чего: бумажки можно собрать, подшить и отчитаться о проделанной работе - это будет внушительная пачка (на средних размеров СФ нужно в год 47 000 -50 000 сертификатов). Боюсь, чиновники не видят возможности в этом вопросе отчитаться как-то по-другому; например, снижением перинатальной смертности или снижением числа патологически протекающих родов... Тягу чиновникам к бумажкам мы все можем понять. Другой вопрос, должны ли мы признавать за ними право тратить чужое время на свои бумаги.

Это то, что предполагается сделать и уже делается в рамках первого приоритетного направления. Первые два месяца работы проекта выявили те узкие места, о которых я сказала, но в целом ситуация развивается позитивно. В марте врачам заплатили за февраль, производители и поставщики прошли тендер, министерство подсчитало наконец, сколько у нас физически участковых врачей (а не должностей) - 67 000 - и перестало говорить глупости о том, что у нас самое большое число врачей на единицу населения. Все идет хорошо? К сожалению, за каждым хорошим уже сейчас видны зародыши будущих проблем:

· ожидается отток узких специалистов из первичного звена, если им немедленно не повысят зарплату до уровня участковых. Вернуть их потом будет невозможно - на рынке они моментально уйдут либо в частный сектор, либо в фармдилерство;

· ожидается высокая изнашиваемость вновь закупленного оборудования из-за того, что средства на его освоение конечными пользователями выделены в недостаточном количестве;

· неадекватно низкое финансирование программ переподготовки участковых врачей позволяет с горечью предположить, что, если вежливость в поликлиниках и возрастет, нельзя того же будет сказать о качестве лечения;

· избранная форма оплаты - вознаграждение за дополнительные обязанности - лишает врачей увеличения части накопительной пенсии, так как данные средства не облагаются пенсионным страхованием. Это может привести к тому, что уход с более высокой зарплаты на мизерную пенсию врачами будет по-прежнему отвергаться, и мы получим царство геронтократии в поликлиниках со всеми минусами - отставанием в развитии, неприятием новых методов лечения и пр.

Все эти проблемы должны быть гласно обсуждаемы и решаемы в ходе проекта, если он действительно национальный.

Второе приоритетное направление - обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью. Что предполагается сделать?

1. Повысить удовлетворенность населения в ВМП с 10% до 45%. Конечно, звучит это анекдотично - что это за проценты, как их можно высчитать? Но смысл ясен: по крайней мере в 4,5 раза увеличить пропускную способность наших специализированных стационаров. Для этого предлагается разработать наконец "листы ожидания" на плановые операции, увеличить в 3 раза (с 4 млрд руб. до 12 млрд руб.) количество денег, отпускаемых ФБ клиникам, где производятся такие операции. Наведение порядка в квотировании бесплатных для населения мест в высококлассных клиниках можно только приветствовать. Правда, не совсем понятно, почему при увеличении финансирования в 3 раза предполагается, что удовлетворенность населения вырастет в 4,5 раза? Наверное, остальные должны быть счастливы тем, что просто попали в очередь и что она наконец до них дойдет. Не в этом году, так в будущем. Соль шутки в том, что опыт стран с давно действующими "листами ожидания" на сложные операции свидетельствует: увеличение предложения медицинской помощи отнюдь не приводит к росту удовлетворенности населения - люди начинают обижаться на очереди. Да и, как справедливо заметил булгаковский Воланд, "человек внезапно смертен". А одна жалостная история в газетах о том, как кто-то умер, не дождавшись операции, вызовет гораздо больший общественный резонанс, чем тысячи больных, которым успеют помочь и которые уйдут из больницы, даже не догадавшись, что для них состоялось чудо. Медикам, конечно, к неблагодарности не привыкать. Но готовы ли к ней президент и другие разработчики проекта? Судя по всему, нет. Иначе они бы выбрали другие критерии успешности данного направления.

2. Построить новые федеральные медицинские центры по всей стране для приближения врачей к пациентам. На эти цели предполагается выделить 32 млрд руб. за два года. К сожалению, это явная отрыжка социалистического типа мышления. Тогда тоже думали, что вот построим на пустом месте здание, туда откуда-то приедут образованные люди (которые непонятно, где будут жить после работы), заведется каким-то образом научная школа... и все это будет процветать. Понятно, что сейчас без очень солидных инвестиций в жилье, инфраструктуру, в зарплату академик из Москвы не поедет в Пермь жить и работать. Таких затрат не предусмотрено. Значит, построят здания, назовут ближайшего к начальству провинциала профессором, все это объявят "пермской научной школой сосудистой хирургии" и начнут уродовать больных сообразно собственному разумению. Ребята, это бред. Настоящий классный центр рождается долго, и его основное богатство - коллектив, а не здание. Этого в национальном проекте нет. Кроме того, печально слышать такие призывы сразу после заявлений об избыточном числе коек в нашей стране. Конечно, койка, которую финансируешь ты из федерального бюджета, для тебя лишней быть не может - ведь это твой кусочек хлеба. Значит, параллельно со строительством федеральных центров начнется сокращение центров региональных. Хотя алгоритм действий в таких ситуациях давно уже предлагался нашими ведущими центрами - в частности, академиком Давыдовым и профессором Гусевым. Не нужно строить новый центр - надо к старому пристраивать несколько новых операционных и часть коек отделения переводить в реанимацию. Тогда пропускная способность хирургических стационаров растет в разы! Потому что ограничитель нашей эффективности не коечный фонд отделения, а наличие свободных операционных, время на их дезинфекцию после каждой операции и количество коек в реанимации. Потому что, если операционных много, одна бригада хирургов способна делать две операции в день, просто переходя из одного помещения в другое, а не как сейчас, распределять места в операционной на неделю вперед с полезным выходом на бригаду хирургов хорошо если по две операции в неделю. Так что реально людям нужны не новые здания, а перестройка имеющихся и дозакупка оборудования для операционных. Правда, на этом много не украдешь - это не стройка! Здесь, к сожалению, отчетливо видно, что проект готовился кулуарно, без обсуждения с конечными пользователями, сиречь - врачами.

Третье приоритетное направление - управление проектом и его информационная поддержка.

Что это дает?

Здесь мы без преувеличения наблюдаем прорыв в управленческой практике. Ранее средства на управления проектом как-то стыдливо раскидывались по другим статьям, что, конечно, запутывало финансовые схемы и делало ситуацию постоянно "серой". Понятно, что без трансакционных издержек ничего значительного не сделаешь. И хорошо, что теперь об этом стали писать открыто. Хорошо также, что средства на информационную поддержку действительно выделены: желающие могут побродить по интернету и посмотреть на первые плоды этой политики. Следует только пожелать удачи.

Таким образом, мы разобрали основное содержание национального проекта "Здоровье". О том, что все-таки нужно сделать для решения задач именно здравоохранения людей, нужно делать еще один доклад. И, боюсь, многие его пункты будут очень отличаться от того, что было изложено выше.