Кто защитит врача от когнитивных ошибок?

Джером Групман. Как думают врачи. (How Doctors Think by Jerome Groopman. Houghton Mifflin, 307 pp., $26.00)

1

Мало кто сомневается в том, что западная медицина достигла за последнее время феноменальных успехов. Сердечные недуги убивают сегодня на две трети меньше людей, чем пятьдесят лет назад. Количество сердечных приступов и травм постоянно уменьшается. Смертность от рака груди упала на четверть за двадцать (без малого) лет. Врачи, работающие в странах Запада, не преминут приписать эти впечатляющие достижения своей возросшей квалификации и развитию науки. Но, как указывает Атул Гаванде (Atul Gawande) в книге "Лучше: заметки хирурга о профессиональном мастерстве" ( Better : A Surgeon ' s Notes on Performance ), - это последний сборник его информативных, написанных доступным языком статей и очерков (1), - ситуация остается противоречивой: как бы стремительно ни прогрессировала медицина, она всегда запаздывает. Послужной список сегодняшнего врача внушает уважение. Тем не менее за ним скрываются серьезные нерешенные - и, главное, непризнанные - проблемы.

"Образованность и мастерство, - пишет Гаванде, - самое легкое в профессии". Труднее достаются такие ее аспекты, как настойчивость в достижении цели, умение повлиять на пациента и изобретательность. Несмотря на то, что эти "ключевые для прогресса требования" в целом соблюдаются, и невзирая на тот факт, что многие врачи добились заметных успехов на всех указанных направлениях, ошибки все равно допускаются, и не так уж редко. Эти ошибки портят общую картину успешного развития медицины. "Совершенствование - это бесконечный труд", - заключает Гаванде. Вся штука в том, чтобы осознать пределы своих возможностей.

Гаванде приводит один убедительный аргумент за другим, элегантно иллюстрируя каждый из них примерами из самых разных областей медицины - от дезинфекции до акушерства. Он рассказывает, например, историю Томаса, сохранявшего здоровье до семидесяти двух лет, пока у него не обнаружили рак в левой почке. Опухоль была удалена хирургическим путем, но Томас не поправился; вместо этого у него стало опухать все тело. Наконец ему поставили диагноз: синдром Кашинга - гормональное заболевание, при котором надпочечники производят слишком много кортикостероида. Что бы ни делали доктора, им не удавалось предотвратить попадание гормона в кровь. Томасу становилось все хуже и хуже. Он не мог ходить, его мучили периодические рецидивы пневмонии.

К тому времени, когда Томас обратился за помощью к Атулу Гаванде, осталась только одна возможность - удалить источник активизировавшегося гормона. Хотя операция по удалению надпочечника чревата определенными опасностями, Гаванде сказал Томасу, что, если не пойти на этот риск, для него будет упущен единственный шанс вернуться к нормальной жизни. Операция прошла успешно. Но Томасу пришлось перенести серию тяжелых осложнений, кульминацией которых явилась, после четырех месяцев интенсивной терапии, трахеостомия, сделавшая Томаса "лежачим" больным, нуждающимся в постоянном уходе. Когда больной в последний раз увидел Гаванде, ему с трудом удалось поднять голову. В ответ на вопрос о самочувствии он заплакал. Мораль этой истории такова: не всякая удачная операция приводит к успеху; в данном случае хирургическое вмешательство было ошибкой.

Многие из работ Гаванде впервые появились в виде журнальных или газетных очерков, живых, разнообразных и достоверных. При подготовке книги они были подвергнуты переработке с целью сконструировать концепцию, объясняющую недостатки нашей медицины; такая "насильственная концептуализация" не привела к желаемому результату. Хотя "беллетристическая" сторона очерков Гаванде осталась индивидуализированной и потому убедительной, общая архитектоника книги не производит впечатления хорошо продуманной и стройной - ни по форме, ни по содержанию.

Работа Джерома Групмана (онколога, который, как и Гаванде, пишет для The New Yorker) резко контрастирует с книгой Гаванде: в ней дается более резкая и более последовательная критика ошибочных направлений развития медицины. И если рекомендации Гаванде представляют собой мягкие и благонамеренные поучения (например, он призывает студентов-медиков "проявлять творческий подход к учебе" и "написать что-нибудь" о своем опыте (2)), то Групман выдвигает жесткий и убедительный манифест, который, будучи реализованным, перевернет основополагающие конвенции современной медицинской практики.

Главная мысль Групмана состоит в следующем: существует некий фундаментальный изъян, который в значительной мере обесценивает современное медицинское образование и вредит практике, равно как и партнерству между врачом и пациентом, а также подрывает профессиональные ценности медицины. Этот изъян заложен в характере мышления докторов - в том, как они думают. Беспокойство Групмана возникло из-за фрустрации, которую он испытал, работая со своими студентами и учащимися Harvard Medical School. Если раньше они охотно принимали участие в эвристически напряженных и детализированных спорах о пациентах, которых им довелось осмотреть во время обхода, то теперь они "слишком часто проявляли неспособность задавать больным нужные вопросы, внимательно их выслушивать, тщательно осматривать? Было что-то глубоко неправильное в том, как они приучались решать клинические задачи и относиться к людям".

Используя повествовательную технику, которую он выработал в своих статьях для New Yorker, Групман искусно сочетает истории болезни, беседы с докторами, данные исследований и собственный опыт пациента, чтобы провести амбициозную атаку на нескольких важных направлениях. Он обращает свой гнев, прежде всего, на "высокомерие медицины, основанной на симптомах" (hubris of "evidence-based medicine"). Неспециалисту кажется очевидным, что медицинская практика основана на опыте и научных данных. Но некоторые думают иначе - например, ярые приверженцы "симптомоцентризма" в медицине, движения, которое за последние десять лет стало доминирующим в клинической практике. Сторонники этого движения, лидерами которого были первоначально Дэвид Саккетт и его коллеги из канадского McMaster University, сетуют на то, что врачи предпочли довериться опыту и мнению экспертов - вместо того, чтобы опереться на существующие исследования и статистические данные, - из лени и необоснованного преклонения перед авторитетами и догмами конвенциональной медицинской мудрости.

Мало того, они стремятся доказать, что даже в тех случаях, когда врачи обращаются к "базовым симптоматическим данным", они зачастую не могут отличить подлинно научные сведения от псевдонаучных. Групман считает, что "симптоматический подход", предписывающий руководствоваться при принятии клинических решений статистически корректной информацией (в форме систематических обзоров, руководств, методических рекомендаций и алгоритмов), является неадекватным применительно к врачебной практике, имеющей дело с медицинской реальностью во всей ее сложности и многогранности. Врач, ориентированный на "безусловное доверие" к цифрам (например, к статистическим данным, показывающим, какие препараты оказались наиболее эффективными при лечении той или иной болезни), не сможет проявить чуткость к специфическим нуждам сидящего перед ним пациента. Подобные цифры необходимы, но проблемы конкретного больного не могут быть решены на чисто рациональной или математической основе. Групман приходит к выводу, что под влиянием вышеописанных тенденций врачи "начинают вести себя как запрограммированные компьютеры, оперирующие в рамках жесткой системы бинарных оппозиций". Автор книги "Как думают врачи" видит в таком подходе проявление медицинского сциентизма, который не идет на пользу врачебной практике.

Часто у пациентов наблюдаются болезненные состояния (нередко обусловленные целым комплексом факторов), которые бывает нелегко сопоставить с предлагаемым набором симптомов. У пациентов то и дело возникают проблемы, с трудом поддающиеся научному изучению. Жесткая изначальная ориентированность на симптомы может привести к тому, что врач перестанет думать, разучится относиться к каждому пациенту как к уникальному человеческому существу и утратит способность применять свои знания с учетом особенностей человека, с которым он имеет дело. Групман настойчиво и убежденно выступает против "бухгалтеризации" медицины (against the "bean counters" of medicine) - против докторов, ратующих за формальное, опирающееся на статистику лечение, которое может оказаться неподходящим для данного конкретного человека.

В медицинской практике существует еще более ответственная - и потому более опасная - сфера, в которой постоянно допускаются ошибки. В среднем около пятнадцати процентов врачебных диагнозов оказываются неправильными. Групман направляет острие своей критики - меткой и вполне оправданной - на систему медицинской подготовки, которая не занимается исследованием причин возникновения ошибочных диагнозов и, соответственно, не делает ничего для исправления сложившейся ситуации. Врачам редко случается задаваться вопросом: "Как я мог допустить эту ошибку?" Не говоря уже о вопросе о том, как избежать ее в будущем. Большинство докторов остаются в неведении относительно ошибочности поставленных ими диагнозов. Даже если пациенту не становится лучше, врач не предпринимает систематических усилий для выяснения того, в чем он мог ошибиться. Доктора, как правило, не отдают себе отчет в зыбкости устанавливаемых ими диагнозов. (Более того, согласно данным исследований, на которые ссылается Групман, существуют медицинские области - такие, например, как рентгенология, - где сложилась нездоровая тенденция: чем ниже профессиональный уровень врача, тем выше степень его убежденности в своей правоте!)

Разумеется, от неусыпного критического внимания Групмана не ускользнула и такая существенная сфера медицинской деятельности, как фармацевтика. Разработка и производство новых препаратов принесли огромную пользу пациентам. Но в связи с этим у врачей появились новые соблазны - подарки, авиарейсы, номера в отелях и дорогие блюда в ресторанах, от которых далеко не все сумели отказаться; в результате пострадала способность этих докторов принимать взвешенные решения, связанные с назначением медикаментозного лечения. Например, из недавно опубликованного обзора деятельности 1600 с лишним американских врачей явствует, что девять из десяти опрошенных докторов имели те или иные связи с фармацевтическими компаниями (3). Выгоды, которые они от этого получали, варьировались в широком диапазоне - от предоставленных фармацевтами образцов своей продукции до билетов на спортивные состязания, от оплаты выступлений до вознаграждения тем докторам, которым удавалось убедить своих пациентов пройти специальное клиническое обследование.

Давление со стороны становящихся все более агрессивными маркетинговых игроков (как показывает Групман, не брезгующих иногда тактикой запугивания и угроз), среди которых выделяются своей гиперактивностью представители фармацевтических компаний, только усугубляет атмосферу зыбкости и неопределенности. Большинство докторов получают информацию о новых лекарствах непосредственно от фармацевтических компаний. Они редко предпринимают изыскания с целью выяснения реальных достоинств и недостатков этих препаратов. Вырабатывающаяся таким образом привычка полагаться на заведомо необъективную информацию приводит к тому, что врач оказывается плохо подготовленным для принятия сбалансированного решения при выборе лекарств.

Но это еще не все. По ходу дела выясняется, что Групман приберег самые резкие критические суждения для своих коллег по академической медицине. Они внушают своим ученикам убеждение, что лечение пациентов не требует специальной методической подготовки. Такой подход содействовал созданию в академических медицинских центрах климата, при котором исследования всячески приветствуются, а обучение студентов считается чем-то само собой разумеющимся; формируется культура, в рамках которой публикация научных статей (в журналах типа The Lancet) ценится выше, чем приобретение профессиональных клинических умений и навыков. Автор приводит два примера неприглядного (чтобы не сказать - отвратительного) обслуживания пациентов в нью-йоркском Memorial Sloan-Kettering hospital. В одном случае речь идет о пациенте, приложившем немало усилий, чтобы попасть в это престижное учреждение. Но после того, как химиотерапия не воспрепятствовала развитию у него рака, врач просто бросил его, отказавшись даже отвечать на телефонные звонки. Второй случай: онколог Sloan-Kettering сказал пятидесятилетней женщине, страдавшей от прогрессирующего рака мочевого пузыря, что не существует научных данных, которые подтверждали бы смысл дальнейшего лечения. Он говорил о протоколах, зарегистрированных фактах, процентах, статистической вероятности ее выживания и технических деталях методики научных исследований в этой области. Но этого врача совершенно не интересовали ее нужды, надежды и страхи. Он оставил свою пациентку погруженной в глубокое отчаяние. Наши доктора приучены иметь дело с успехом, но не с поражением. Возможно, эта больница является онкологическим центром высочайшего международного уровня; тем не менее Групман приводит веские аргументы в пользу того, что ценности, нравственные позиции и поведение работающих там докторов значат больше, чем устоявшаяся репутация этого учреждения. Memorial Sloan-Kettering, где имели место вышеуказанные случаи, не отвечает предъявляемым Групманом высоким требованиям.

На этом, пожалуй, можно и закончить разговор о господствующей в сегодняшней медицине атмосфере. Однако дело приобретает еще более мрачный оборот, когда мы задаемся вопросом: достаточно ли хорошо думают врачи?

2

Групман активно использует достижения бурно развивающегося когнитивного анализа применительно к медицине; его цель состоит в том, чтобы понять, откуда проистекают ошибки, допускаемые докторами в оценке информации, которую они получают из истории болезни, проведенных анализов и результатов исследований. Автор делает обзор ошибок и предубеждений, которых не могут избежать доктора, думая о том, как использовать полученные ими данные для диагностики и лечения пациента.

Как ни печально это признавать, но факт остается фактом: существует большое количество разнообразных человеческих слабостей, которым подвержен врач, оказавшийся у постели больного. Он легко может склониться к односторонней - часто негативной - оценке состояния пациента, независимо от результатов клинических анализов. Пациент может быть признан тяжело (если не безнадежно) больным, если врачу покажется, что у него наблюдаются признаки душевного расстройства; примерно то же самое происходит, если врач приходит к выводу (необязательно сколько-нибудь обоснованному), что больной вредит самому себе неадекватным поведением (например, злоупотребляет алкоголем). Такого рода ошибки называют "ошибками приписывания" ("attribution error"). Ошибки другого типа - "ошибки доступности" ("аvailability error") - происходят в тех случаях, когда врач принимает решение, основываясь на опыте, маячащем на переднем плане его сознания, но не имеющем прямого отношения к находящемуся перед ним пациенту. Например, специалист по гастроэнтерологии думает прежде всего о кишечнике, когда пытается поставить диагноз женщине, жалующейся на боль в брюшной полости. Ему трудно заставить себя думать о возможных гинекологических причинах наблюдающихся у нее симптомов. Лежащий под рукой - и потому самый доступный для него - опыт собственных специализированных исследований может привести к серьезному перекосу в оценке состояния больного и к ошибкам в диагностике.

Еще одним источником сбоев в медицинском мышлении является "ошибка поиска самоудовлетворения" ("search satisfying error"). Она имеет место в тех случаях, когда врач перестает искать ответ на вопросы, вызванные состоянием пациента, как только находит решение, удовлетворяющее его, пускай необоснованно. Он слишком рано успокаивается. "Эффект подтверждения" ("confirmation bias") возникает в условиях, когда врач отбирает - точнее, выискивает - только ту информацию, которая подтверждает его изначальное (то есть предвзятое) мнение о том, чем болен пациент. "Диагностический импульс" ("diagnostic momentum") наблюдается в тех случаях, когда врач оказывается не в состоянии изменить свое мнение относительно диагноза, даже если у него остаются большие сомнения по поводу природы недуга пациента. И, наконец, "эффект уполномоченности" ("commission bias"), препятствующий здравому клиническому мышлению, характеризует ситуацию, когда доктор предпочитает делать хоть что-нибудь, нежели не делать ничего, вопреки завету Гиппократа "non nocere" - "не навреди".

В процессе обучения врачей, как правило, не знакомят с когнитивными ловушками и западнями. Соответственно, их не нацеливают на извлечение выводов из ошибок, обусловленных подобными синдромами. Тем не менее такие когнитивные ошибки могут оказаться фатальными. Врачи по большей части не осознают, что их мышление подвержено предсказуемым ошибкам. Сложившаяся у нас система медицинской практики не "заточена" ни на обнаружение этих ошибок, ни на извлечение из них уроков - словом, в ней не предусмотрена "работа над ошибками", которая могла бы предотвратить их повторение.

Еще одна распространенная ошибка состоит в том, что доктора перестают тщательно осматривать пациентов. Прибавьте к этой невнимательности тенденцию торопиться с выводами, вызванную экономическим давлением, порождающим у врачей стремление осмотреть максимальное количество пациентов за минимальное время, - и вам уже не придется удивляться тому, что когнитивные ошибки становятся нормой. Работая в условиях прессинга, связанного с хронической нехваткой времени, доктора поддаются искушению "срезать углы" - и избирают самый короткий путь к врачебному заключению. Умение быстро поставить диагноз повышает престиж врача, вызывает доверие у пациента, становится примером для подражания. Бессмысленно отрицать тот факт, что способность (едва ли не мистическая) поставить диагноз "с первого взгляда" пользуется популярностью и уважением у клинически ориентированных медиков. Но быстрота имеет в данном случае и оборотную сторону: она может проторить путь к дальнейшим ошибкам.

Какими бы глубокими знаниями ни обладал специалист, он не застрахован от всех вышеперечисленных ложных шагов и оплошностей. Специализация может придать нездоровую, а иногда и опасную самоуверенность тому, кто отличается большой ученостью. Групман советует докторам не относиться с излишним доверием к экспертам, которые, столкнувшись с необычным набором симптомов, не придают им серьезного значения на том основании, что "такое иногда случается". Если специалист претендует на обладание неким "сверхъестественным" диагностическим даром, то за этим стоит скорее его завышенная самооценка, чем какая-либо клиническая реальность.

Каждый, кому случалось обращаться за медицинской помощью, подтвердит, что между врачом и пациентом нередко возникают трудности в коммуникации. Многие доктора отличаются ярко выраженной неспособностью донести важную информацию до пациента; к ним бывает бесполезно обращаться за разъяснениями по поводу выполнения медицинских предписаний. Электронные советчики - средства, которые, как полагают, могут помочь докторам поставить правильный диагноз, - на самом деле не могут заменить человека, вопреки экстравагантным заявлениям о решающем влиянии информационной технологии на здравоохранение. Групман считает подобные увлечения опасными: они порождают дополнительные ошибки, поскольку отвлекают от существа дела и стимулируют редукционистскую и антиинтеллектуалистскую настроенность, приводящую к автоматизации поведения. Подобные установки сбивают фокус внимания врача, мешая ему сосредоточиться на главном - на истории болезни данного пациента.

Групман извлекает четкие и достаточно убедительные заключения из своего обзора поразительного по широте диапазона спектра когнитивных опасностей, с которыми сталкивается врач. Может быть, самым важным из них является вывод о том, что "компетентность неотделима от коммуникации". Необходимость овладения искусством коммуникации не является для врачей чем-то новым. Уже в период обучения в медицинских вузах общению с пациентами уделяется должное внимание. Но некоторые методисты обращают внимание на то обстоятельство, что акцент на коммуникации релевантен далеко не для всех областей медицины. Эти скептики скажут, что если вы готовитесь лечь под нож хирурга, то предпочтете иметь дело со специалистом, хорошо владеющим скальпелем, а не с доктором-краснобаем. Групман предвидит это возражение. Основываясь на своем богатом опыте пациента, перенесшего несколько операций по поводу болей в пояснице, а затем в руке, он отвергает обвинение в некомпетентности, потому что "мозги для хирурга важнее, чем руки". По правде говоря, хорошему хирургу не помешает ни то, ни другое - ни ясный ум, ни твердая рука.

Врачи должны научиться думать иначе. Наличия солидных медицинских знаний недостаточно для того, чтобы быть хорошим хирургом или терапевтом. Исследования в области когнитивных ошибок в медицине показывают, что по большей части эти ошибки не являются техническими. Они происходят из-за ошибок в мышлении. На интуицию, которую называют иногда клиническим шестым чувством, в данном случае нельзя положиться. Но и противоположная точка зрения, исходящая из предпосылки, что медицина представляет собой всецело рациональный процесс, - также неверна. Врачи могут быть чрезвычайно умны, но это не мешает им регулярно попадать в одни и те же - общие для всех и хорошо известные - ловушки.

Врач может уберечь себя от этих ловушек путем повышения самосознания: он встанет на путь исправления, когда научится отдавать себе отчет в своих чувствах, эмоциях, реакциях и способах принятия решений. Очень немногие доктора способны сегодня на такой самоконтроль. Подготовка врача организована таким образом, что у него нередко формируются противоречивые черты характера - особенно такие, как уверенность в себе и настойчивость в достижении цели, за которыми может скрываться ощущение (часто неосознанное) собственной слабости. Что касается неуверенности в себе (и сопряженной с ней самокритичности), то эта черта должна получить б ольшее признание как чрезвычайно ценное для врача качество. Если врач признается в своей неуверенности, он проявляет честность, которая повышает степень доверия между ним и пациентом и создает благоприятные условия для сотрудничества, которого нам так недостает.

Доктору, не скрывающему своей неуверенности, легче осознать и, в случае необходимости, открыто и свободно признать свои ошибки. Только в этом случае у него появится возможность извлечь из них необходимые уроки. Эти соображения звучат настолько тривиально, что могут показаться не заслуживающими внимания. И все же доминирующая медицинская культура до сих пор испытывает сильнейшее предубеждение против признания даже возможности ошибки. Для того чтобы выказывание неуверенности было "узаконено" во врачебной практике, потребуются глубокие изменения в отношении медицинского сообщества к эмоциям. Не многие из докторов осознают и тем более признают и анализируют ту роль, которую играет в их работе испытываемое ими эмоциональное состояние. Такое вытеснение чувств приводит к коммуникативному сбою, обусловленному подавлением гибкости и вариабельности в оценке опыта пациента, что во многом предопределяет исход лечения. "Эмоциональная температура" врача играет существенную роль в его диагностических достижениях и провалах.

Возможно, самой радикальной из выдвигаемых Групманом идей - по крайней мере, с точки зрения врача - является предложение о том, чтобы доктор сосредоточил главные усилия на поисках нового союзника, который мог бы помочь ему исправить когнитивные ошибки и синдромы, свойственные существующей системе оказания медицинской помощи. Этот новый союзник - пациент. Только больной может задать вопросы, которые позволят врачу избежать ловушек, подстерегающих его на пути профессиональной деятельности. Групман пишет в послесловии к своей книге: "На протяжении трех десятилетий врачебной практики я изучал традиционные источники медицинской премудрости в надежде, что они помогут усовершенствовать механизм моего мышления о пациентах; я читал хрестоматии и медицинские журналы, общался с наставниками и коллегами, обладающими более глубоким или более разнообразным клиническим опытом, прислушивался к студентам и аспирантам, задававшим каверзные вопросы. Но к концу работы над этой книгой я осознал, что мне необходим другой, более заинтересованный партнер по усовершенствованию моего мышления - партнер, который мог бы, при помощи должным образом сфокусированных "наводящих" вопросов, защитить меня от каскада когнитивных ловушек, сбивающих с верного клинического пути? И я нашел такого партнера: это мой пациент, или член его семьи, или друг, пытающийся понять, что у меня на уме, - словом, человек, интересующийся тем, как я думаю, и заинтересованный в том, чтобы я думал как можно лучше.

3

Что значит быть хорошим врачом? В ответ на этот вопрос доктора обычно идентифицируют себя как представителей определенной профессии. Но взгляды на профессию и профессионализм неустойчивы и непостоянны: они существенно меняются со временем. Сто лет назад доктор входил в социальную элиту. Он (медицина была в то время почти исключительно мужским делом) обладал уникальным доступом к специальной области знаний. Претендуя на признание высокого уровня своей компетентности и мастерства, он имел право рассчитывать на то, что общество будет относиться к нему с должным уважением и доверием. Это доверие лежало в основе социального контракта между врачами-профессионалами и остальным сообществом. В обмен на присущие врачам свойства: моральные качества, знания и техническое мастерство - общество наделяло их авторитетом, автономией и привилегией самоуправления. Такая версия профессионализма уже отжила свой век.

Нынешние врачи больше не являются обладателями собственного знания. Прежде всего, бросается в глаза тот факт, что во многих западных странах женщин на медицинских факультетах больше, чем мужчин. Важно и то, что сегодняшняя публика гораздо более образованна, чем сто лет назад. Пациенты имеют доступ к той же самой информации, что и доктора. Мало того, они могут знать о своем состоянии больше, чем врачи. Между тем доктора все чаще работают в командах. Они делят ответственность с другими профессионалами - например, с медсестрами, терапевтами, фармацевтами. Возможно, клиническая иерархия пока еще благоприятна для докторов. И это правда, что на сегодняшний день именно врач несет главную ответственность за лечение пациента. Однако концепции абсолютного мастерства и контроля над знаниями больше не работают.

Право на привилегии, автономию и самоуправление также исчерпало себя. Социальный статус врача заметно снизился, чему есть разумные причины. Одна из них состоит в том, что никто уже не считает врачей рыцарями без страха и упрека. Авторитет врача в обществе, некогда почти сакральный, сильно пошатнулся. В результате возобладало мнение, что доктора несут ответственность перед публикой. Этот процесс не был безболезненным. В некоторых странах, таких как Великобритания, доктора утратили право самоуправления. Вместо этого были созданы общественные агентства, на которые возложили ответственность за оценку деятельности врачей.

Быть врачом - значит обладать такими качествами, как компетентность, образованность, умение прийти к правильному заключению, преданность своему делу, ощущение своей миссии, альтруизм и готовность выполнять моральный контракт с обществом. Но появились и новые измерения профессионализма, возвещающие о грядущих революционных изменениях в философии медицины. Культивируемый Групманом когнитивный подход позволяет взрыхлить почву для перемен и заглянуть в будущее.

В сегодняшней профессиональной жизни врача пациент представляет собой гораздо более могучую силу, чем в былые времена. Во взаимоотношениях с врачом пациент имеет все основания рассчитывать на статус "более равного" партнера. Цель медицины не только в том, чтобы лечить больных и облегчать страдания. Она предусматривает также заботу о благосостоянии и достоинстве пациента. Многие пациенты, не довольствуясь статусом пассивного реципиента, претендуют на роль непременного участника в процессе мышления врача. И если раньше принято было говорить об их взаимоотношениях в рамках модели "доктор-пациент", то теперь все чаще приходится слышать об интерактивной модели общения "пациент-доктор". Эта инверсия не только чрезвычайно значима, она еще и символична. Мы имеем дело с поистине революционным сдвигом - с переходом власти от профессионала к пациенту. Интерактивный подход свидетельствует об устремлении ко все большему равенству в альянсе между пациентом и врачом. С изменением ситуации меняется и словарь: слово "отношение" выходит из употребления в данном контексте, поскольку оно несет на себе отчетливый отпечаток патернализма.

Общественные ожидания относительно медицины коренным образом изменились. Врач имеет долг перед обществом, перед пациентами и перед самим собой. Этот долг представляет собой часть дорогостоящей системы здравоохранения, требующей ответственного управления. Врачи должны быть верными слугами этой системы, а не просто профессионалами, обслуживающими отдельных пациентов. Такая "расширенная" трактовка врачебной ответственности иногда встречает сопротивление со стороны докторов, поскольку она ущемляет привычное для них ощущение независимости. Кроме того, изменения в медицине происходят так быстро, что доктора вынуждены постоянно демонстрировать свою способность идти в ногу со временем, следя за новейшими достижениями науки и техники. Вдобавок ко всему врачи должны проявить готовность смириться с тем, что они становятся членами мультидисциплинарной здравоохранительной команды. А пациенты вправе рассчитывать на некоторую долю сочувствия, стимулирующего стремление врача к совершенствованию своего мастерства.

Проведенные в Великобритании исследования показали, что доктора, несмотря на свойственный им консерватизм, готовы должным образом оценить и принять новую, более современную концепцию профессионализма (4). В последнее время врачи развили в себе чувство социальной ответственности, несмотря на изменения, лишившие их былой власти и авторитета. В США, например, девять из десяти докторов смотрят на социальную активность, участие в политической деятельности и защиту прав пациента как на важные аспекты своей работы (5). Судя по всему, врачи успешно адаптируются к изменению общественных нравов. Однако вместо того, чтобы пассивно наблюдать за тем, как врачи абсорбируют эти ценности (чаще всего спонтанно, в процессе долгого и извилистого пути обучения, методом проб и ошибок), некоторые деятели медицинского образования начали разрабатывать программы профессионального обучения, предусматривающие необходимость переоценки существующих стандартов, выработки новых целей и перспектив и создания благоприятных условий для отстаивания и защиты профессиональных ценностей в медицинской среде, подвергающейся сильному давлению извне (6). Вот почему следует признать, что работа Групмана подоспела как раз вовремя: это очень своевременная книга.

Хороший врач умеет слушать и наблюдать, создавать комфортную для пациента атмосферу, проявлять по отношению к нему искреннее сочувствие и использовать свои знания и мастерство для оказания высококачественной медицинской помощи. Но этому комплексу свойств недостает одного важного элемента: медик-профессионал не приучен думать о том, как он думает. Только занявшись такого рода самоосмыслением, врачи смогут уменьшить количество допускаемых ими ошибок. Что нужно для этого сделать?

Важнейшая задача - добиться, чтобы пациенты охотно и непринужденно рассказывали и пересказывали свои истории. Опасения пациентов относительно того, что их тревоги могут оказаться необоснованными, должны быть развеяны врачом, причем открытым текстом. Какую бы позицию ни занимал врач, решающим условием взаимоуважительного терапевтического партнерства является признание приоритетности версии пациента и правдивости рассказанной им истории. Такое признание имеет далеко идущие последствия: оно может повлечь за собой повторные анализы и даже пересмотр устоявшегося и казавшегося несомненным диагноза.

В своем общении с пациентами (независимо от финансовых стимулов, поощряющих "эффективность и продуктивность") доктора должны делать все от них зависящее, чтобы обследовать больного систематично и в полном объеме, с учетом истории болезни пациента и результатов анализов. Ускоренные методы опасны. Групман повторяет снова и снова: не торопитесь, поспешайте медленно. Чем больше времени тратит врач на пациента, тем меньше когнитивных ошибок он допустит. Но именно этому призыву труднее всего следовать в условиях постоянного давления со стороны некоторых HMO [Health Maintenance Organization - организация медицинского обеспечения, один из видов (как правило, поликлинических) частных медицинских учреждений, работающих на основе предварительных взносов своих клиентов] и других медицинских и страховых организаций, проводящих бесконечные кампании "борьбы за эффективность". Даже после того, как решение принято, всегда остается элемент сомнения. Этот островок неуверенности (должным образом осознанный) не ослабляет врача, а, напротив, облегчает его задачу: сомнение дает ему возможность признать свою ошибку достаточно рано, чтобы ее можно было исправить или пересмотреть диагноз в связи с появлением новой информации.

Столь серьезные изменения в поведении - и, главное, в мышлении - врачей не могут произойти мгновенно, посредством одного щелчка "умственного переключателя". Групман приводит наглядные примеры того, с какими трудностями сталкивается медицинский работник, стремящийся изменить когнитивную культуру своей среды. Виктория Макинвой, бывшая теннисистка и звезда Уимблдона, работает в настоящее время педиатром в Бостоне. Для обеспечения максимально объективного самоанализа (повышающего способность контролировать собственные когнитивные ошибки) она готовит себя психологически к каждому клиническому контакту с пациентом с такой же тщательностью, с какой раньше готовилась к теннисному матчу. Когда врачи осознают подстерегающие их опасности и приучатся вести серьезную подготовительную работу к осмотру пациентов, количество медицинских ошибок пойдет на убыль.

Но если мы считаем себя вправе предъявлять повышенные требования к докторам, то напрашивается контрвопрос: что значит быть хорошим пациентом? Групман отвечает на него так: хороший пациент должен прежде всего научиться задавать такие вопросы, которые помогут врачу лучше думать (7).Если консультация с врачом проходит неудачно, пациент может сказать: "Я чувствую, что наше общение протекает не так, как хотелось бы. Чем это вызвано? И что мы можем сделать для исправления ситуации?" При обсуждении диагноза пациент может спросить: "Чем еще это может быть вызвано? Есть ли какие-нибудь симптомы, не укладывающиеся в предполагаемую картину болезни? Не может ли быть так, что у меня не одна проблема, а несколько? С какими еще частями моего организма могут быть связаны наблюдающиеся симптомы?" А когда курс лечения будет уже назначен, пациент может поинтересоваться: "Достаточно ли надежно проверено это лекарство применительно к моему состоянию?"

Исследование Групмана, проясняющее вопрос о том, как думают врачи, имеет большой потенциал: оно может стимулировать рост самосознания нашей медицины. Врачи несовершенны, как и все люди. Но их ошибки содержат в себе ценную информацию, из которой можно извлечь клиническую пользу. Возможно, наиболее плодотворно рассматривать ошибки врача как наглядные проявления работы человеческого ума. Пациент и врач имеют общую цель - заставить этот ум работать как можно лучше.

Примечания:

1. Metropolitan, 2007.

2. Среди его советов встречаются и такие: "не жалуйся", "не опасайся задать неожиданный, не подготовленный заранее вопрос" и "не бойся оказаться в меньшинстве".

3. Eric G. Campbell et al. "A National Survey of Physician-Industry Relationships". New England Journal of Medicine, April 26, 2007, p. 1742-1750.

4. Существенные изменения, произошедшие сравнительно недавно в трактовке британцами понятия профессионализма, освещены более полно в: Doctors in Society: Medical Professionalism in a Changing World (London: Royal College of Physicians, 2005). Пора раскрыть все карты: я был членом рабочей группы, собиравшей материалы для этого исследования, и мне было поручено написать ее итоговый отчет.

5. См.: Russell L. Gruen and colleagues. "Public Roles of US Physicians". JAMA, Vol. 296, No. 20 (November 22/29, 2006), p. 2467-2475.

6. См.: Frederic W. Hafferty. "Professionalism-The Next Wave". The New England Journal of Medicine, Vol. 355, No. 20 (November 16, 2006), p. 2151-2152.

7. Следует отметить, что Групман включает веру в число дополнительных факторов, способных помочь человеку, будь то врач или пациент, "стать незаменимым партнером в зыбком мире медицины". Хотя и воспитанные в духе строгой научности, многие доктора готовы оказать сопротивление тем "чистым ученым", которые рассматривают религию как неуместный в наше время реликт Средневековья. Религиозные верования могут сыграть важную роль в реакции пациента на свою болезнь. См., например: James Randerson. "The God Disunion: There Is a Place for Faith in Science, Insists Winston". The Guardian, April 25, 2007, p. 3.

Источник: "The New York Review of Books"

Перевод Иосифа Фридмана

       
Print version Распечатать